Pilon骨折是指脛骨遠端1/3波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴重的軟組織挫傷，而且其并發(fā)癥發(fā)生率較高，因而Pilon骨折是最難治療的四肢骨折之一。目前對Pilon骨折治療方法較多，尚未達到統(tǒng)一的共識。近年來隨著治療觀念的不斷更新，醫(yī)療器材的不斷完善，Pilon骨折治療效果也有很大提高。
1. 治療原則
Pilon 骨折是涉及脛骨負重關(guān)節(jié)面骨折,且周圍軟組織的脆弱、干骺端甚至包括脛骨下段的粉碎骨折的不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面的損壞不平整及關(guān)節(jié)軟骨的損傷,治療以修復關(guān)節(jié)面、有效維持骨折復位穩(wěn)定、早期關(guān)節(jié)活動、恢復關(guān)節(jié)功能、預防并發(fā)癥為主。
2. 保守治療
一般采用手法復位或跟骨牽引后石膏、超踝夾板、單純外固定架固定。Bourne 等報道保守治療優(yōu)良率僅43 % ,分析其原因,由于骨折的解剖位置特殊性和對關(guān)節(jié)功能的要求,保守治療關(guān)節(jié)面的移位整復困難、控制旋轉(zhuǎn)對位對線能力差、骨折端易移位、干骺缺損也不能植骨,而致骨折延遲愈合、不愈合或畸形愈合等后期的并發(fā)癥發(fā)生率較高。故保守治療適用于少數(shù)骨折無移位、關(guān)節(jié)囊保持完整、沒有明顯脫位的Ⅰ型骨折。有條件可采用經(jīng)皮克氏針或螺釘有限固定加用輔助外固定或直接用AO 的切開復位堅強內(nèi)固定,旨在縮短外固定時間,早期功能鍛煉,避免單純外固定發(fā)生骨折再移位的可能性。
3. 手術(shù)治療
已逐漸形成Pilon骨折手術(shù)治療的“BO”原則,強調(diào)細致的軟組織暴露、骨折塊的有限剝離、間接復位技術(shù)、穩(wěn)定固定后的早活動和晚負重的指導原則,其目的是為盡可能保護骨、軟組織活力,進行關(guān)節(jié)面復位,并提供能使踝關(guān)節(jié)早期活動的固定。
3.1 手術(shù)時機
我們認為，軟組織條件良好,骨折損傷的程度輕微,特別是低能量的損傷,手術(shù)應該在傷后8～12h內(nèi)進行。對軟組織損傷嚴重的或粉碎性骨折,其手術(shù)時機,應做兩步處理:第一步穩(wěn)定軟組織,跟骨牽引或有限固定腓骨并外固定支架固定,維持肢體的長度,防止軟組織攣縮,等待腫脹消退、軟組織條件許可；第二步行脛骨切開復位內(nèi)固定,時間多在5d～3周之間為宜。合并有其他部位復合傷者則可暫行外固定架固定,時機成熟行Ⅱ期手術(shù)。
3.2 手術(shù)方法
3.2.1 經(jīng)典的切開復位內(nèi)固定 1963 年，AO/ASIF組織制定了脛骨Pilon 骨折切開復位內(nèi)固定的原則。 隨后，根據(jù)這一原則提出了治療Pilon 骨折的四項經(jīng)典步驟：1）切開復位腓骨并做內(nèi)固定，可作參照以恢復脛骨遠端的長度。2）解剖復位脛骨遠端關(guān)節(jié)面，并以松質(zhì)骨螺釘固定。3)松質(zhì)骨移植于脛骨遠端骨缺損處,可用來支撐關(guān)節(jié)面,填充空腔,刺激成骨,促進骨折愈合。4)鋼板固定脛骨內(nèi)側(cè)。在隨后的20 余年中，ORIF 方法成為治療Pilon 骨折的主要方法。目前ORIF的方法僅適用于軟組織條件良好、低能量的I型Pilon 骨折，而開放性損傷、軟組織條件不良、高能量的I、II型Pilon 骨折則為相對的禁忌癥。近代微創(chuàng)的發(fā)展，有學者用小切口把鋼板植入脛骨前內(nèi)側(cè)的骨膜下,來減少對軟組織的剝離。
3.2.2 關(guān)節(jié)鏡結(jié)合環(huán)形外固定架 隨著近10 年來的臨床觀察，許多醫(yī)生發(fā)現(xiàn)Pilon 骨折的患者中大部分屬于高能量型損傷，多數(shù)伴有較嚴重的軟組織損傷，骨折碎片的移位明顯，甚至粉碎。有人主張適當使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對脛骨遠端關(guān)節(jié)面進行恢復，同時結(jié)合環(huán)形外固定架。但對于關(guān)節(jié)面嚴重粉碎的III型Pilon骨折,有時通過關(guān)節(jié)鏡也難以達到良好的復位，而且使用外固定架必須有兩針置于離地面最近的跟骨上，易受污染而形成針道感染。其次，一般外固定支架需要跨越踝關(guān)節(jié)，對早期的踝關(guān)節(jié)功能活動不利。
3.2.3 有限的切開復位內(nèi)固定結(jié)合外固定 這種方法是近5年來十分流行的治療手段，特別是對于III型Pilon 骨折的治療。有限的內(nèi)固定是指采用小切口的方法對腓骨進行復位和內(nèi)固定，并在直視下對脛骨遠端的關(guān)節(jié)面進行復位，而干骺端的復位與固定則依靠各種外固定器械，如經(jīng)關(guān)節(jié)外固定器等。這樣可減少軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，同時對腓骨進行內(nèi)固定以及直視下的關(guān)節(jié)面復位均有助于肢體長度的恢復和提高關(guān)節(jié)面復位的效果。有報道稱應用這種方法，對II、III型的Pilon 骨折，可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。與使用關(guān)節(jié)鏡的方法相比，它更適合關(guān)節(jié)面粉碎的III型Pilon 骨折，可以明顯提高關(guān)節(jié)面的復位效果。雖然這種方法同樣存在外固定針感染以及由于沒有對干骺端進行植骨和內(nèi)固定可能使愈合時間延長的缺點，但仍然是高能量型損傷、軟組織條件不良的II、III型Pilon 骨折患者的首選方
法。
3.2.4 分期重建內(nèi)固定的方法（ORIF） 首先是對腓骨進行固定，同時使用外固定支架保持肢體的長度和力線，經(jīng)過10－21d的中間期，使軟組織的條件得以充分改善以減少術(shù)后軟組織的并發(fā)癥；再對脛骨遠端的關(guān)節(jié)面進行標準的切開復位與內(nèi)固定(ORIF)。其優(yōu)勢在于既在一定程度上減少了術(shù)后的并發(fā)癥，又增加了關(guān)節(jié)面復位的效果；而且，牢固的內(nèi)固定可以縮短愈合時間，使患者早期進行功能鍛煉。但這種延期的方法，會因骨折部位的纖維連接而使第二階段的切開復位變得異常困難。而且有時不得不對軟組織進行過多的剝離與損害，再次增
加軟組織并發(fā)癥的危險。
3.2.5 關(guān)節(jié)融合術(shù) 由于Pilon 骨折的患者不是都能達到完全的解剖復位，即使可以解剖復位，由于骨折后關(guān)節(jié)軟骨下骨發(fā)生壞死、塌陷變化，也就不可避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因而踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的時機選擇,應根據(jù)具體情況而定。一般宜在傷后1－2 年內(nèi)根據(jù)癥狀、體征、X 線表現(xiàn)及患者要求行融合術(shù)。
4. 并發(fā)癥的防治
Pilon骨折尤其是高能量創(chuàng)傷的Pilon骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很高，且很嚴重，并發(fā)癥可分為早期和晚期并發(fā)癥，早期并發(fā)癥包括傷口裂開、皮膚壞死、表淺或深部感染，主要是由于創(chuàng)傷致組織受到嚴重損傷、局部軟組織張力太高難以覆蓋脛骨遠端。術(shù)后晚期并發(fā)癥主要包括骨折延遲愈合、骨不連、骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。早期并發(fā)癥可利用腓骨肌覆蓋腓骨，外側(cè)腓骨傷口用游離植皮覆蓋，以保證內(nèi)側(cè)脛骨傷口無張力縫合；Ⅲ型Pilon骨折軟組織損傷，應在處理傷口、腫脹消退后延期手術(shù)，應用有限內(nèi)固定，維持骨折復位后的力線，輔以石膏外固定或外固定支架，降低皮膚壞死的發(fā)生率。晚期并發(fā)癥一般都需要再次手術(shù)，甚至要行踝關(guān)節(jié)融合或截肢術(shù)。譚俊銘等采用有限開放復位內(nèi)固定術(shù)治療的42例嚴重Pilon骨折患者，其中6例因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬或創(chuàng)傷嚴重無法修復等原因而最終行踝關(guān)節(jié)融合術(shù)；因而其認為對青壯年嚴重的Pilon骨折患者來說，踝關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種可考慮的治療措施。隨著健康觀念的更新和現(xiàn)代假肢技術(shù)的發(fā)展，對于不可重建的Pilon骨折，也可考慮行關(guān)節(jié)融合術(shù)和截肢術(shù)，但適應證的掌握應嚴格和慎重。
總之，從文獻報道的有關(guān)Pilon 骨折治療的臨床研究來看,制定合理而完善的術(shù)前計劃、有限內(nèi)固定結(jié)合外固定治療以及根據(jù)軟組織損傷情況分期治療, 降低了軟組織損傷導致的并發(fā)癥發(fā)生率，已顯示出其明顯的優(yōu)越性。同時，治療過程中踝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，避免過長時間的外固定，能最大限度地減少針道感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。
